Radioterapia to kluczowy i nieodłączny element kompleksowego leczenia i opieki onkologicznej, jest stosowana w ponad połowie wszystkich przypadków nowotworów, by zniszczyć zlokalizowany guz nowotworowy, złagodzić objawy oraz kontrolować chorobę w nieuleczalnych nowotworach. Do radioterapii najczęściej wykorzystuje się promieniowanie rentgenowskie (rodzaj promieniowania elektromagnetycznego, o długości fali w zakresie od ok. 10 pm do 10 nm; (w widmie fal elektromagnetycznych promieniowanie rentgenowskie pokrywa się z zakresem promieniowania gamma), ale można również zastosować protony (radioterapia hadronowa) lub inne rodzaje energii. Radioterapię stosuje się zazwyczaj w skojarzeniu z innymi metodami leczenia (chemioterapią i chirurgią), ale może być ona stosowana również jako jedyny sposób leczenia. Napromienianie jest bezbolesne i bezkrwawe.
Radioterapia: Co to jest radioterapia?
Co to jest radioterapia i jak wygląda? Radioterapia jest skuteczną, miejscową metodą leczenia, a celem tej terapii jest zniszczenie jak największej liczby komórek nowotworowych, rosnących i dzielących się szybciej niż komórki prawidłowe, a przez to bardziej podatnych na uszkodzenia. Promieniowanie rentgenowskie niestety uszkadza wszystkie komórki – zdrowe i nowotworowe, niszcząc materiał genetyczny (DNA) odpowiadający za wzrost i podział komórek, dlatego ważne jest by radioterapia powodowała zniszczenie jak najmniejszej liczby zdrowych komórek i jak najmniej skutków ubocznych.
Komórki nowotworowe zazwyczaj zachowują̨ strukturalne i funkcjonalne cechy typowe dla komórek, z których się wywodzą̨. Mają jednak kilka charakterystycznych cech, odróżniających je od komórek prawidłowych, pozwalających im na formowanie guza nowotworowego, a w końcowych stadiach jego rozwoju na tworzenie przerzutów do innych części ciała. Do najważniejszych cech odróżniających komórki nowotworowe od komórek niezmienionych nowotworowo należą:
- niewrażliwość na inhibitory wzrostu,
- ucieczka od zaprogramowanej śmierci (apoptozy),
- nieograniczony potencjał replikacyjny,
- zdolność do ciągłej angiogenezy (tworzenia nowych naczyń krwionośnych),
- zdolność inwazji do sąsiednich tkanek i tworzenia przerzutów.
W komórkach nowotworowych obserwuje się również liczne zmianami w budowie (m.in. cytoszkieletu, jadra czy błon komórkowych) oraz w składzie i liczbie kanałów błonowych, receptorów czy enzymów. Niezmienione nowotworowo komórki mogą naprawić wiele uszkodzeń spowodowanych promieniowaniem i związanym z nim, stresem oksydacyjnym (wytwarzaniem dużych ilości wolnych rodników tlenowych). Działanie systemu ochronnego w komórkach polega na:
- niedopuszczeniu do powstawania i oddziaływania wolnych rodników ze składnikami komórki (pierwsza linia obrony),
- przerywaniu łańcuchowych reakcji wolnych rodników (druga linia obrony)
- usuwaniu skutków reakcji wolnych rodników z makrocząsteczkami komórkowymi (trzecia linia obrony).
Radioterapia: Na czym polega radioterapia?
Na czym polega radioterapia – termin „radioterapia” najczęściej odnosi się do teleterapii (TRT) – radioterapii wiązką zewnętrzną, podawaną ze źródła znajdującego się w pewnej odległości od napromieniowywanych tkanek. Źródłem promieniowania w TRT są najczęściej przyspieszacze liniowe emitujące wysokoenergetyczne fotony i elektrony, rzadziej bomba kobaltowa (emitująca promienie gamma) lub aparaty rentgenowskie, które wytwarzają promieniowanie gamma o znacznie mniejszej energii. Innym rodzajem radioterapii jest brachyterapia (BRT) – leczenie z zastosowaniem źródła promieniowania będącego w bezpośrednim kontakcie z guzem nowotworowym. W przypadku BRT źródło promieniowania gamma stanowią izotopy promieniotwórcze, które w postaci igieł, ziaren, kapsułek lub drutu aplikuje się na powierzchnię skóry (BRT powierzchniowa), do jam ciała (BRT dojamowa), a także do guza nowotworowego lub w otaczające go tkanki (BRT śródtkankowa). Do najczęściej stosowanych izotopów należą: cez-137, iryd- -192, rad-226 i jod-125. Rozwój brachyterapii doprowadził do opracowania techniki remote after- loading. W pierwszym etapie stosowania tej metody zakłada się aplikatory lub prowadnice i przeprowadza kontrolę radiologiczną ich położenia, a w drugim następuje aplikacja źródeł promieniotwórczych, ładowanych automatycznie i sterowanych zdalnie.
Radioterapia radykalna a paliatywna
W zależności od zamierzonego celu leczenie radiologiczne może być radykalne lub paliatywne. Napromienianie radykalne ma na celu zniszczenie wszystkich komórek guza nowotworowego w naświetlanym polu i wymaga zastosowania wysokiej dawki całkowitej, wynoszącej zwykle 50–80 Gy (do porównania: dawka promieniowania potrzebna do wykonania zdjęcia rentgenowskiego wynosi ok. 0,1 do 2,5 mGy), podanej w małych dawkach dziennych (dawkach frakcyjnych), co pozwala na naprawę zdrowych komórek, a więc regenerację zdrowych tkanek. Głównym skutkiem oddziaływania promieni gamma jest pęknięcie obu nici komórkowego DNA. Mechanizm wpływu radioterapii na komórkę jest dwojaki. Efekt bezpośredni oddziaływania fotonu promieniowania gamma to powstanie wtórnego elektronu, bezpośrednio uszkadzającego strukturę DNA. Efekt pośredni, który wydaje się w głównej mierze odpowiedzialny za skutki radioterapii, wiąże się z oddziaływaniem wtórnego elektronu na cząsteczkę wody i powstaniem wolnego rodnika, wywołującego kolejne uszkodzenia DNA. Procesy naprawy popromiennych uszkodzeń DNA w komórkach guza są mniej wydolne niż w prawidłowych komórkach, co powoduje większe uszkodzenia komórek nowotworowych niż zdrowych. Ponadto, niektóre pierwotnie oporne na uszkodzenia popromienne komórki nowotworowe mogą stać się bardziej wrażliwe dzięki zwiększeniu nasycenia tlenem. Przyczyną śmierci komórki poddanej napromienianiu jest więc uszkodzenie DNA, prowadzące do głębokich zaburzeń procesów fizjologicznych. Z tego względu wydolność procesów naprawczych w obrębie komórki oraz na poziomie narządu lub tkanki ma kluczowe znaczenie dla skuteczności radioterapii w leczeniu nowotworów. Wyjściowa duża liczba komórek nowotworowych, jakie należy zniszczyć, w znaczący sposób ogranicza szanse na wyleczenie chorego, co powoduje, że celem paliatywnej radioterapii jest zmniejszenie masy nowotworu.
Etapy procesu radioterapii
Radioterapia jest procesem wieloetapowym, każdy etap jest istotny i ma wkład w końcowy sukces, czyli wyleczenie osoby chorej. Precyzyjne określenie rozległości guza i jego położenia jest pierwszym krytycznym krokiem w planowaniu radioterapii, ponieważ dokładna lokalizacja zmniejsza ryzyko niezamierzonego wykluczenia guza z ekspozycji na promieniowanie i pozwala na maksymalne oszczędzenie zdrowych tkanek. Zazwyczaj planowanie radioterapii rozpoczyna się od symulacji, w której zestaw obrazów tomografii komputerowej (TK) uzyskuje się podczas unieruchomienia pacjenta (specjalne materace oraz podstawki pod kończyny) w pozycji uznanej za odpowiednią do radioterapii. Tomografia komputerowa umożliwia uzyskanie trójwymiarowego obrazu tkanek pacjenta oraz guza. Pozycję i ułożenie ciała chorego kontroluje się przy użyciu centratorów laserowych oraz systemów komputerowych weryfikujących prawidłową, wyjściową pozycję pacjenta. W radioterapii niezwykle ważna jest powtarzalność ustalonych warunków napromieniania, dlatego podczas zabiegu naświetlania pacjent nie może się ruszać, nawet minimalne ruchy muszą być wyeliminowane. Na podstawie dostępnych danych diagnostycznych określa się: rodzaj terapii (paliatywna, radykalna, wysokospecjalistyczna), obszar do napromieniania, dawkę do podania na obszar tarczowy oraz dawki na narządy krytyczne. Następnie dane zebrane podczas badań poddawane są obróbce komputerowej, której efektem końcowym jest plan leczenia.
Zniszczenie tkanki nowotworowej następuje w wyniku naświetlenia odpowiednią dawką promieniowania gamma, a zatem należy precyzyjnie określić dawkę, która zapewni maksymalnie duże prawdopodobieństwo wyleczenia miejscowego przy minimalnym uszkodzeniu tkanki zdrowej. Ustaloną dawkę o zadowalającym prawdopodobieństwie zniszczenia nowotworu i akceptowalnym uszkodzeniu tkanek zdrowych można podać na wiele sposobów. Pojedynczy zabieg radioterapii jest jednorazowo krótki i trwa najczęściej od kilku do kilkunastu minut. W zależności od rodzaju terapii dawkę można podać jednorazowo lub w dawkach częściowych – frakcjach. Istnieje kilka schematów frakcjonowania: konwencjonalny – gdy napromienianie odbywa się raz dziennie dawką frakcyjną 1,8-2,5 Gy, 5 razy w tygodniu, hypofrakcjonowanie – napromienianie wysokimi dawkami frakcyjnymi, hiperfrakcjonowanie – napromienianie dawką mniejszą niż 2 Gy dwa – trzy razy dziennie. Wyboru sposobu frakcjonowania dokonuje lekarz, zgodnie ze schematem leczenia danego rodzaju nowotworu. Metoda dzielenia całkowitej dawki promieniowania na dawki mniejsze, ale częściej podawane (frakcjonowanie dawki) pozwala zachować ten sam efekt leczniczy przy zminimalizowaniu działań niepożądanych. Opracowanie frakcjonowania dawki leży u podstaw nowoczesnej radioterapii. Progiem akceptowalności uszkodzenia zdrowych tkanek czy krytycznych narządów podczas radioterapii jest dawka tolerancji, czyli dawka powodująca do 5% uszkodzeń tkanek zdrowych w czasie 5 lat od napromieniania. Jedynie dla rdzenia kręgowego poziom uszkodzeń nie powinien przekraczać́ 1%.
Zebrane wyniki badań diagnostycznych (TK) służą także do wyznaczenia obszaru promieniowania, na zdjęciu z tomografii lekarz wrysowuje obszar guza – GTV (gross tumor volume) oraz kliniczny obszar napromieniania – CTV (clinical target volume), podczas planowania leczenia dodawany jest margines obszaru odpowiedni dla danej lokalizacji tworząc PTV (planning target volume). Energię promieniowania gamma dobiera się w zależności od objętości, kształtu oraz położenia tkanek wrysowanych jako obszar do napromieniania.
Miejscem szczególnie trudnym do przeprowadzenia radioterapii jest obszar głowy i szyi, ze względu na dużą liczbę ważnych narządów i struktur ciała w tej niewielkiej objętości, dlatego by ograniczyć ruchomość głowy i szyi do minimum, pacjentowi zakładana jest specjalna maska orfitowa, która zapewnia powtarzalność pozycji, a zarazem jest dostatecznie komfortowa dla pacjenta. Cały czas nad przebiegiem terapii i oraz stanem chorego czuwa lekarz, który systematycznie bada pacjenta, określając jego stan ogólny, stan odżywienia oraz zleca pacjentowi okresowe badania laboratoryjne. Dobry stan ogólny oraz prawidłowy stan odżywienia są także ważnymi czynnikami decydującymi o skuteczności radioterapii.
Radioterapia: Technika napromieniowywania
W zależności od lokalizacji, kształtu nowotworu oraz zaawansowania choroby stosowane są różne techniki napromieniania. Najczęściej wykorzystywana jest technika izocentryczna, czyli technika SAD source to axis distance, w której określona jest odległość źródła promieniowania od izocentrum aparatu terapeutycznego. Izocentrum to punkt przecięcia osi centralnej wiązki i osi obrotu głowicy urządzenia terapeutycznego, jest punktem symetrii ramienia aparatu terapeutycznego czyli znajduje się w takiej samej odległości od źródła promieniowania dla każdego kąta jego ramienia. Przyjęto, iż wielkość pola określana jest w odległości izocentrycznej równej 100 cm. Wiązka promieniowania gamma (promieniowanie emitowane z danego kąta ramienia przy określonym kształcie pola o zadanej liczbie jednostek monitorowych) jest rozbieżna, im dalej od źródła promieniowania tym większe jest pole promieniowania. Punkt izocentryczny zazwyczaj jest umiejscowiony w środku napromienianej objętości. Techniki izocentryczne wykorzystują od dwóch do kilkunastu wiązek (a zarazem i pól) promieniowania. Przy zastosowaniu kilku wiązek położenie pacjenta nie zmienia się.
Technika SSD source to skin distance, w której określona jest odległość źródła promieniowania od punktu/pola zdefiniowanego na skórze chorego (lub obrysu zewnętrznego) wykorzystywana jest w terapii elektronowej i napromienianiu paliatywnym. Stosowane są różne odległości dla różnych wiązek danego rodzaju promieniowania (np. 100 cm dla wiązki fotonowej lub 110 cm dla wiązki elektronowej). Technika ta wymaga zmiany położenia pacjenta względem źródła promieniowania dla każdej wiązki.
Radioterapia: Radioterapia paliatywna
U pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową, których nie można już wyleczyć, stosuje się radioterapię paliatywną, by poprawić jakości i wydłużyć czasu życia, poprzez łagodzenie lub zapobieganie wystąpieniu bólu i innych objawów. Do tego celu zwykle nie jest konieczne zniszczenie wszystkich komórek guza nowotworowego, a więc nie stosuje się całkowitej dawki promieniowania rzędu 50–80 Gy, lecz niższe dawki całkowite (przy nieco wyższych dawkach frakcyjnych) nie przekraczające granic tolerancji zdrowych tkanek. Wszystko to by ograniczyć nasilenie odczynów popromiennych. Skrócenie czasu radioterapii paliatywnej do jednego lub kilku dni jest istotne, ponieważ długie leczenie może być bardzo obciążające i może powodować niepotrzebną stratę ograniczonego czasu życia chorego. Przed kwalifikacją do paliatywnej radioterapii należy uwzględnić istotne czynniki, które mogą w znaczący sposób wpłynąć na ostateczny rezultat leczenia. Najważniejsze to: ustalić, czy objawy są spowodowane zmianą nowotworową, którą zamierza się napromieniać; dokładnie zlokalizować guz pierwotny lub przerzut, który będzie napromieniany; ocenić oczekiwaną korzyści po zastosowaniu radioterapii paliatywnej – złagodzenie objawów, poprawa jakości życia, wydłużenie czasu życia, wpływ na stan ogólny chorego oraz rozważenie możliwości zastosowania innego leczenia, także biorąc pod uwagę skutki uboczne związane z napromienianiem.
Ważnym czynnikiem wpływającym na podjęcie decyzji o napromienianiu jest lokalizacja zmiany pierwotnej lub przerzutu. W przypadku przerzutu do kości radioterapia najczęściej powoduje znaczne złagodzenie bólu, zwykle bez istotnych objawów niepożądanych. Natomiast przy rozsiewie nowotworu w jelitach i otrzewnej, któremu często towarzyszą dolegliwości bólowe oraz nudności i wymioty, radioterapia w niewielkim stopniu wpływa na złagodzenie tych objawów, a nawet może je nasilić. Wskazane jest wówczas podawanie analgetyków i leków przeciwwymiotnych. W przypadku guzów pierwotnych lub złogów przerzutowych paliatywna radioterapia jest często stosowana w celu zmniejszenia masy guza nowotworowego, który może powodować m.in. ból z powodu ucisku rdzenia kręgowego lub powodować niedrożności dróg oddechowych.
W ostatnich latach w medycynie paliatywnej coraz częściej stosuje się terapię radioizotopową, czyli leczenie przy użyciu podawanych systematycznie radioizotopów, wybiórczo gromadzonych w tkance nowotworowej. Do leczenia przerzutów w kośćcu wykorzystuje się emitery promieniowania beta w formie czystej lub skojarzonej z promieniowaniem gamma, takie jak: stront-89, fosfor-32, samar-153, ren-186, ren-188. Prowadzone są badania nad wykorzystaniem połączenia radioizotopu z przeciwciałem monoklonalnym lub wykorzystaniem radu-223 emitującego promieniowanie alfa. Wstępne wyniki badań nad wykorzystaniem radu-223 wskazują na dużą skuteczność terapeutyczną preparatu, przy minimalnym narażeniu na niepożądane działania promieniowania.
Radioterapia: Toksyczne skutki radioterapii
Podobnie jak w przypadku każdej terapii przeciwnowotworowej, radioterapia może mieć krótko- i długoterminowe skutki uboczne, które ograniczają tolerancję leczenia i wpływają na jakość życia pacjenta. Pod wpływem wielotygodniowych zabiegów napromieniania nowotwór stopniowo znika. Ceną tego leczenia jest jednak tak zwany ostry oraz późny odczyn popromienny, który może się pojawić po pierwszych dwóch/trzech tygodniach od rozpoczęcia radioterapii i towarzyszy jej do końca, a często i dłużej. Narządami szczególnie wrażliwymi na promieniowanie gamma są skóra oraz błona śluzowa jamy ustnej i przewodu pokarmowego.
Liczba przypadków ciężkich toksycznych reakcji po radioterapii konsekwentnie zmniejsza się w ciągu ostatnich kilku dekad co jest bezpośrednią konsekwencją udoskonaleń w obrazowaniu, planowaniu leczenia i realizacji leczenia. W przypadku wielu powszechnych nowotworów, takich jak rak piersi i prostaty, ciężka późna toksyczność przypisywana radioterapii występuje już rzadko. Miejsce leczenia i rodzaj nowotworu często determinują to ryzyko urazu, przy czym wyższe wskaźniki toksyczności obserwuje się w przypadku dawek leczniczych. może zbliżyć się do tolerancji otaczających normalnych tkanek.
W ostatnich latach metodą zyskującą popularność dzięki doskonałym wynikom badań klinicznych, a zaliczającą się do teleradioterapii, jest radiochirurgia oraz radioterapia stereotaktyczna. Polegają one na napromienianiu guza nowotworowego jedną lub kilkoma dużymi dawkami promieniowania jonizującego w sposób bardzo precyzyjny i wysoce konformalny (tzn. o odpowiednim rozmieszczeniu przestrzennym). W tym celu wykorzystuje nowej generacji akceleratory medyczne do teleradioterapii lub specjalne urządzenia skonstruowane do tej formy leczenia jak CyberKnife lub GammaKnife. Nową metodą leczenia pacjentów z nowotworami złośliwymi jest także radioterapia hadronowa, czyli napromieniowanie przy użyciu wysokoenergetycznych cząstek – m.in. protonów.
Szybki rozwój technologii sprawia, że radioterapia staje coraz bardziej bezpieczna. Oczekiwaną toksyczność leczenia znacznie zmniejszyło: zwiększenie dawki promieniowania do bezpiecznego poziomu, zminimalizowanie narażenia zdrowej tkanki oraz zwiększenie dokładność lokalizacji guza. W konsekwencji toksyczność radioterapii stale spada, a eskalowane dawki promieniowania w wielu przypadkach doprowadziły do poprawy kontroli choroby. Jednak badacze stale podejmują wysiłki zmierzające do zwiększenia skuteczności terapii i zminimalizowania ryzyka urazów spowodowanych radioterapią.
Opracowano na podstawie:
1. Leppert, Wojciech, and Elżbieta Nowakowska. „Rola radioterapii w leczeniu objawów zaawansowanej choroby nowotworowej.” Palliative Medicine in Practice 2.2 (2008): 33-47.
2. Ścibior-Bentkowska Dorota, Hanna Czeczot, Komórki nowotworowe a stres oksydacyjny, Postepy Hig Med Dosw. (online), 2009; 63: 58-72 e-ISSN 1732-2693.
3. Citrin, Deborah E. „Recent developments in radiotherapy.” New England journal of medicine 377.11 (2017): 1065-1075.
4. Buszko A. Cele, zadania i metody radioterapii na przykładzie Centrum Onkologii – Instytutu Marii Skłodowskiej Curie w Warszawie przy ul. Wawelskiej 15.
Tags: radioterapia radioterapia skutki uboczne radioterapia onkologiczna jak długo trwa rekonwalescencja po radioterap ile trwa radioterapia ból po radioterapii skutki uboczne radioterapii skóra po radioterapii zdjęcia radioterapia na czym polega odczyn popromienny skutki radioterapii oparzenia po radioterapii jak wygląda radioterapia radioterapia co to co to jest radioterapia krem po radioterapii kosmetyki po radioterapii kremy po radioterapii radioterapia stereotaktyczna radioterapia ile trwa na czym polega radioterapia krem po radioterapii opinie pielęgnacja skóry po radioterapii współczesna zespół ręka-stopa maść po radioterapii odczyn popromienny po radioterapii skóra po radioterapii krem po radioterapii forum skóra po radioterapii czym smarować pielęgnacja skóry po radioterapii krem przy radioterapii skóra po radioterapii forum krem ochronny przy radioterapii pielęgnacja skóry w trakcie radioterapii balsam po radioterapii jaka maść po radioterapii czym smarować skórę po radioterapii krem do skóry po radioterapii jaki krem po radioterapii